Depuis mes études, dans les années 80, le métier d'infirmière et celui d'aide-soignante ont ete très impactés par la gestion et la prévention des escarres. Sa connaissance et son mécanisme de survenue sont connus depuis fort longtemps, et il était bien entendu, que la prise en charge d'une personne statique et fragile, nécessitait une attention particulière et une prévention assidue. On parle aussi bien de la prévention primaire, par exemple la mise en décharge, que de la secondaire, comme la gestion de l'aspect nutritionnel et de l'hydratation du patient.
Historique du traitement
On avait beau faire, l'escarre était la plaie que l'on avait le plus, et souvent le plus de mal, à soigner.
Le matelas gaufrier est apparu fin des années 70, et de nouvelles mousses viscoélastiques à mémoire de forme fin des années 90 en ont augmenté l'efficacité et le confort. Mais les vraies révolutions furent les matelas et les coussins à air. Les premiers matelas à air dynamiques avaient des gros compresseurs et faisaient du bruit...
Début des années 2000, la généralisation de ces matelas modernes à domicile ou en institution, a eu pour conséquence de réduire considérablement la survenue des escarres notamment chez la personne âgée alitée.
Pour les matelas : le principe est basé sur l'alternance de la décharge des points d'appui par un gonflement et dégonflement successifs de zones du matelas : air à pression alternée
Sont apparus aussi avec une efficacité certaine, les surmatelas sur le même principe de fonctionnement. Les produits d'aide à la posture PAP (talonnière?) ont aussi concouru à diminuer le risque d'escarres par une correction des postures et la décharge des pressions localement.
Définition et postures
Tout d'abord on dit UNE escarre :
" C'est une ischémie au niveau cutané par la compression et le cisaillement des tissus mous, entre un plan dur et les saillies osseuses ".
Je ne rappellerai pas les différents stades ni les traitements. Je souhaite aborder ici, deux paramètres importants qu'il nous faut appréhender pour limiter cette survenue d'escarre et notamment un facteur favorisant corollaire à la compression que l'on oublie souvent, le cisaillement.
Tout d'abord la posture :
Le sujet est théorisé et maîtrisé depuis plus de 20 ans au Canada, et les mesures sont exhaustives afin de répondre au plus précis au besoin du patient en matière de biomécanique.
Sans entrer dans la complexité de cette prise en charge souvent réalisée par des ergothérapeutes, il est absolument fondamental, indépendamment des changements de positions lorsqu'ils doivent être effectués, d'évaluer et adapter la position du patient qui induira le moins de pression et le moins de cisaillement.
La pression = Poids / Surface
Plus on augmente la surface d'appui, plus on baisse les forces d'appui.
Demandez-vous toujours lorsque vous positionnez un patient, si vous pouvez encore augmenter la surface d'appui. Ainsi pour la position assise le schéma suivant est parlant :
En ce qui concerne la position couchée idem :
Les contraintes de cisaillement agissent en conjonction avec la pression et amplifient ses effets pour amener à l'ischémie et aux lésions tissulaires.
La contrainte de cisaillement peut être plus critique que la pression normale car elle diminue ou bloque de grandes zones d'irrigation vasculaire par compression des vaisseaux sanguins, étirement des lits capillaires et pincement des vaisseaux perpendiculaires à la peau.
On comprend aisément que le positionnement vigilant est d'une importance cruciale et le moindre oubli de relevage des pieds, des jambes ou de la tête, peut avoir des conséquences délétères et rapides.
Posture en fauteuil roulant
Sur un fauteuil roulant, l'idéal est un fauteuil à assise inclinable. En position assise, le comportement normal est le glissement vers l'avant du siège, l'affaissement, et une asymétrie de la colonne vertébrale, surtout lorsque la musculature posturale est très faible comme chez les personnes âgées.
Si l'on baisse le dossier seul, il y a glissement vers l'avant et cisaillement systématique.
Si l'on incline en même temps que le dossier, le siège, il y a un transfert du poids de la personne sur le dossier et l'arrière des jambes, une meilleure répartition et donc une moindre pression sur les ischions.
L'équilibre postural est vraiment fonction de l'inclinaison de l'assise et du dossier.
Il faut bien entendu que les pieds ne soient pas dans le vide... ! (Sauf en position semi allongée) Sinon le poids sur l'arrière des jambes est trop fort, coupe la circulation sanguine et peut entraîner une chute si la personne est valide, et se lève, par une perte de contrôle des muscles ischio-jambiers (endormis).
Pour résumer donc, les patients en fauteuil seront de préférence positionnés en légère inclinaison postérieure de tronc, les jambes relevées par le fauteuil lui-même ou une banquette.
Si le dossier n'est pas inclinable, il faut alors une position assise droite, mais avec les pieds touchant le sol.
Et enfin les tétines
Ou plus exactement le coussin à air, en l'occurrence à air statique. Le meilleur confort peut être apporté par le viscoélastique du mémoire de forme, ou la nouveauté en nid d'abeille SUPRACOR Stimulite, mais chaque type de coussin a ses défauts et qualités.
Si la personne est fragile : âge, dénutrition, maigreur, fonte musculaire, invalidité (pas de position debout), ou si malgré le mémoire de forme, les fesses ou les ischions sont rouges et à la limite de l'érosion cutanée, le coussin à air devient indispensable.
Vous pouvez le prescrire... !(« un coussin à air statique ») remboursé 100% suivant les modèles. Il faudra alors définir la hauteur des tétines et la largeur du coussin.
Ces tailles sont en fonction bien sûr de la morphologie du patient et de l'assise sur laquelle s'inscrit le coussin. En ce qui me concerne, je délègue ce soin d'expertise à mon prestataire de matériel préféré qui se déplace chez mon patient et adapte le matériel en fonction de ces paramètres.
L'effet tétine, grâce à la souplesse et l'élasticité du matériau, augmente la surface de contact, permet le transfert de pression, et donc la réduction des effets de friction et de cisaillement.
C'est en 1957 qu'un ingénieur américain, Robert H. Graebe, alors qu'il travaillait sur un projet hospitalier, rencontre ce qu'on appelait alors les « ulcères ischémiques » ou « plaies de pression » chez les patients cloués dans des fauteuils roulants. Il crée alors le 1er coussin à air en 1971, et la societe ROHO en 73.
Une societe PERMOBIL, créée par un médecin suédois, Per Udden, qui a mis au point les premiers fauteuils roulants électriques rachète ROHO en 2015.
Très rapidement le coussin à air a démontré son intérêt dans la lutte contre la survenue des escarres. La forme de cellules télescopiques ou tétines ont rapidement montré leur supériorité, étude David M. BRIENZA en 2010.
L'avantage immédiat de ces coussins est l'annulation de l'effet cisaillement.
La stabilité ajoute à la meilleure répartition des forces de pressions : si l'on réparti au mieux le poids entre les deux ischions, la force appliquée sur chaque ischion est diminuée par 2... !
Pour positionner correctement le patient, cela dépend du type de coussin (monocompartimenté, ou avec des zones séparées à air réglables) plusieurs compartiments assurent la bonne stabilité.
Je choisis en fonction de l'état du patient, de ses moyens financiers (pas complètement remboursé pour certains modèles).
Pour conclure
Si vous faites attention au bon positionnement du patient, en évaluant son état postural, et que vous l'installez sur un coussin à air, vous aurez contribué à lui donner un confort optimal, mais aussi le maximum de chance de lui éviter le fléau de l'immobilité, l'escarre.
Notre mission consiste aussi à sensibiliser les autres professionnels liés à la santé comme les aides-soignantes et les auxiliaires de vie.
Petit rappel concernant la prévention d'escarre : contrairement à ce qu'on m'a appris en IFSI, les massages sont proscrits car sont délétères à l'intégrité des tissus cutanés. On peut avec grande douceur effectuer un effleurage, et encore, la littérature ne le recommande pas aujourd'hui. Peut-être avec un peu de « Sanyrène » de chez Urgo, pour son aspect protecteur, et il sent bon... (mais pas remboursé).
J'ai vécu ma prime enfance dans le limousin au cul des vaches, vous comprenez maintenant ma passion pour les tétines !
La chronique de Jean-Pascal
Jean-Pascal est infirmier libéral et ambassadeur CBA. Il lui tient à coeur de partager son expertise et ses connaissances avec la communauté. Il nous propose régulièrement sur La Ruche sa chronique piquante et décalée.
Les ambassadeurs CBA
Les ambassadeurs CBA, ce sont des infirmiers libéraux utilisateurs de nos solutions partout en France. Ils participent activement au développement de nos logiciels et au développement de la communauté CBA.
