Prise en charge des ulcères à domicile

Le docteur Nathalie Faucher, gériatre à l’hôpital Bichat à Paris fait le point sur la prise en charge des ulcères par les infirmiers libéraux.

Epidémiologie

Affection polyfactorielle, fréquente, invalidante, avec un impact socio-économique majeur.

Prévalence estimée à 1% de la population générale qui augmente avec l’âge 5 % chez les plus de 80 ans. Affection plus fréquente chez la femme avec sex ratio de 2/1. Ulcères d’origine vasculaire dans 80 % des cas. 70% d’origine veineuse, 10% artérielle et 20% mixtes.

Ulcères veineux

Physiopathologie

Ulcère veineux : résultante d’une hypertension veineuse chronique liée au reflux veineux et à l’impossibilité de la pompe musculaire à expulser les volumes veineux vers le haut.

Ulcère mixte à prédominance veineuse : ulcère de mécanisme préférentiellement veineux s’accompagnant d’une AOMI associée.

Diagnostic

Facteurs de risque :

• Antécédents de varices, de thrombose veineuse profonde et/ou superficielle et/ou d’embolie pulmonaire
• Antécédents de traumatisme ou de chirurgie des membres inférieurs
• Antécédents d’ulcère veineux 
• Station debout prolongée, surpoids

Diagnostic clinique :

• Souvent unique, de grande taille, à contours ovalaires ou en carte de géographie, peu profond, à fond propre, à bords minces, peu douloureux.
• Région sus-malléolaire interne et face interne de la jambe.
• Signes d’hypertension veineuse associés : télangiectasies, varices, œdème, eczéma, dermite ocre, lipodermatosclérose , atrophie blanche
• Ankylose de cheville

Examens complémentaires 

Echo doppler artériel et veineux pour :

• Préciser la topographie des reflux et des points de fuite,
• Eliminer une atteinte artérielle sous-jacente

Complications :

• Dermohypodermite superficielle (érysipèle) : rougeur cutanée avec chaleur et douleur voir signes généraux (fièvre, frissons)
• Ankylose de la cheville sur modifications ostéo-articulaires
• Eczéma de contact : le plus souvent dû à une sensibilisation à topique (antiseptiques, lanoline, etc..)
• Dermatose érosive pustuleuse : Fréquente. Pustules aseptiques, confluentes en larges plages érosives, croûteuses, très superficielles, douloureuses. Traitement par dermocorticoides de classe III
• Hémorragie lors de la rupture d’une varice
• Cancérisation : rare. A rechercher devant une chronicité de l’ulcère malgré un traitement bien conduit, apparition de douleur d’hémorragie locale, de bourgeonnement excessif : BIOPSIES

Traitement étiologique de l’insuffisance veineuse :

• Suppression de la cause déclenchante par sclérothérapie ou chirurgie
• Compression : traitement indispensable de l’ulcère veineux. Agit sur le réseau veineux superficiel et profond. Action directe sur la réduction de l’œdème

Ulcères artériels

 Physiopathologie

Troubles trophiques liés à une diminution du flux sanguin cutané sur des lésions artérielles d’amont.

Diagnostic

Facteurs de risque :

Dyslipidémie, diabète de type 2, HTA, obésité, antécédents cardio-vasculaires (Infarctus, angor), tabac, sexe masculin

Diagnostic clinique :

• Très douloureux, souvent multiples, à bords nets, fond atone, pale, peu bourgeonnant, parfois nécrotique, extension en profondeur
• Suspendu, face antéro-externe de jambe, dos du pied, orteils
• Signes cliniques associés d’AOMI : abolition des pouls périphériques, pâleur de surélévation de la jambe, érythrose de déclivité, allongement du temps de recoloration après pression du gros orteil, froideur des extrémités, dépilation, dystrophie unguéale, claudication intermittente, douleurs de décubitus

Examens complémentaires :

Index de pression systolique (IPS) : rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique brachiale. A faire chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs. Geste médical.

*IPS > 1,3 : médiacalcose chez sujets âgés et diabétique

Echo-doppler artériel des MI pour repérer les oblitérations et les sténoses artérielles TCPO₂ : mesure de la pression transcutanée en oxygène pour apprécier l’importance de l’AOMI. AngioTDM ou angioIRM  pour orienter sur le type de revascularisation possible 

Complications :

Extension des lésions, gangrène humide

Traitement étiologique :

• Angioplastie par radiologie interventionnelle ou chirurgie par pontage
• Arrêt du tabac

Prise en charge des ulcères :

Nettoyage de l’ulcère au sérum physiologique, à l‘eau du robinet avec du savon.

Détersion sauf en cas d’AOMI sévère non revascularisée :

• A chaque réfection de pansement, EMLA si nécessaire

Pansements adaptés au stade de la plaie :

• Nécrose sèche sauf AOMI non revascularisée : Hydrogels ou Irrigoabsorbants
• Nécrose humide : Alginates, Hydrocellulaires, Hydrofibre
• Bourgeonnement : Alginates, Hydrocellulaires, Hydrofibre, Interfaces
• Epidémisation : Interfaces, Hydrocellulaires lite

Mesures associées :

• Vaccination antitétanique
• Lutte contre la douleur
• Prise en charge des comorbidités : diabète, HTA,
•  Prise en charge d’une éventuelle dénutrition
• Hygiène de vie (lutte contre le surpoids)
• Drainage postural des MI (surélévation des MI, repos)
• Exercice physique

Vous pouvez revoir le replay de la conférence en ligne sur notre chaîne Youtube CBA Informatique.