Les soins à domicile prodigués par l’infirmière libérale sont en principe directement remboursés par l’Assurance Maladie. Mais vous n’êtes pas sans savoir que pour le remboursement de certains d’entre eux, vous êtes soumise à une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance Maladie. Ah non ? Vous ne saviez pas ? Vous débutez en libéral et vous vous dites : c’est quoi l’accord préalable de la Sécurité Sociale ? Quels sont les actes infirmiers concernés ? Comment effectuer une demande d’accord préalable ? Et bien, pas de panique, on vous dit tout dans cet article ! Vous serez rodée sur le sujet et vous pourrezfacturer vos actes infirmiers en bonne et due forme ! ⚠️ Attention : la durée/validité de l’ordonnance ne se confond pas avec la durée de l’accord préalable (DAP), qui concerne la prise en charge.
L’accord préalable de la Sécurité Sociale, c’est quoi ?
Certains actes médicaux spéciaux peu pratiqués ou bien considérés comme coûteux requièrent l’accord préalable de la caisse d’Assurance Maladie avant toute prise en charge. Aussi appelée entente préalable, cette procédure permet à la Sécurité Sociale de contrôler le bien-fondé des actes concernés et d’éviter certains abus.
En tant qu’infirmière libérale, vous devez donc vous assurer que votre patient a bien envoyé une demande d’accord préalable à l’Assurance Maladie avant toute réalisation d’un acte soumis à cet accord. Vous êtes tenue d’informer votre patient sur la nécessité de faire cette demande d’accord préalable auprès de sa CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Sinon, les frais induits seront à sa charge et non remboursés. Avec l’accord préalable, l’Assurance Maladie s’engage à rembourser les soins, traitements et actes infirmiers spéciaux demandés par le patient.
Quels sont les actes infirmiers soumis à la demande d’entente préalable ?
Les soins infirmiers ou traitements soumis à la demande d’accord préalable sont indiqués par leslettres AP (Accord préalable) dans la Nomenclature infirmière (NGAP). On retrouve notamment toutes les cotations en AIS, sans exception, puisqu’il s’agit d’actes de soins d’hygiène qui ne sont pas réalisés sur la base d’une prescription médicale. D’ailleurs, dans le cas d’un AIS inscrits dans le BSI (Bilan de Soins Infirmiers), les AIS sont considérés comme bénéficiant de l’accord préalable. Le BSI étant transmis à l’Assurance Maladie avant sa mise en œuvre, il n’est pas nécessaire de faire une demande d’accord préalable en plus.
Guide sur le Bilan de Soins Infirmiers
Dans ce guide sur le BSI infirmier, nous passons en revue tout ce qu’il faut savoir sur cet outil indispensable au maintien à domicile de vos patients !
Comment demander un accord préalable à l’Assurance Maladie ?
Si l’accord préalable est nécessaire, c’est à vous de remplir et signer un formulaire de demande d’accord préalable. Pour cela, vous devrez indiquer :
- le nom et prénom de votre patient, sa date de naissance, son n° de sécu, sa caisse de rattachement et son adresse postale ;
- le nom du prescripteur, la nature et le motif de l’acte (ex : AMI 10 1 fois par jour pendant 5 jours dimanches et jours fériés) et la date ;
- vos deux signatures.
Vous pouvez remplir un formulaire de demande d’accord préalable en ligne sur l’espace des professionnels de santé amelipro ou bien directement depuis votre logiciel infirmier agathe YOU. Sur agathe YOU, la demande d’accord préalable se fait directement depuis l’application et depuis l’ordinateur. Comment ça marche ? C’est très simple, quand vous allez créer votre ordonnance concernée sur l’application infirmière agathe YOU, celle-ci va vous proposer directement la création de l’accord : simple, rapide et efficace !
Sinon, si vous préférez le faire en version papier, vous pouvez compléter le formulaire papier correspondant à votre prescription :
- Demande d’accord préalable – Assurances maladie, maternité ou accident du travail/maladie professionnelle
- Demande d’accord préalable – examens de biologie médicale
- Demande d’accord préalable – prescription médicale de transport
- Demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile
Facilitez votre manière de documenter vos soins
Avec agathe YOU, dictez vos soins en toute simplicité et bénéficiez d’un dossier de soins structuré, partagé et sécurisé. Gagnez du temps tout en maintenant une documentation complète et conforme.
Où envoyer une demande d’accord préalable CPAM ?
Ensuite, vous devrez remettre le formulaire à votre patient qui devra compléter la partie le concernant, joindre l’original de l’ordonnance, puis adresser les deux papiers (demande + ordonnance) au service médical de sa CPAM à l’attention de « M. le Médecin conseil ». À noter qu’il est courant que ce soit finalement l’IDEL qui se charge d’envoyer le formulaire et l’ordonnance.
Nous vous conseillons de garder précieusement la photocopie de ces deux documents.
Quand faire une demande d’entente préalable ?
En cas d’urgence manifeste, vous êtes autorisé(e) à effectuer l’acte médical ou à débuter le traitement nécessaire. Toutefois, il est impératif que vous soumettiez une demande d’accord préalable en précisant clairement « Acte d’urgence ». Cette demande doit être transmise au service médical au plus tard le premier jour du traitement.
Comment savoir si la demande d’entente préalable a été acceptée ?
La CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour se prononcer, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable. En cas d’absence de réponse, passé ce délai, cela vaudra pour une acceptation.
En cas d’urgence, vous pouvez pratiquer l’acte ou débuter le traitement avant de faire la demande, mais vous devrez mentionner « Acte d’urgence » lorsque vous ferez la demande d’accord préalable. Elle doit être adressée au plus tard le premier jour du traitement.
Combien de temps est valable un accord préalable ?
L’accord préalable délivré par l’Assurance Maladie est valable pour une durée de 6 mois (Il s’agit de la durée de l’accord, pas de la validité de l’ordonnance). Passé ce délai, si les soins infirmiers et les traitements sont toujours nécessaires, le patient devra effectuer une nouvelle demande d’accord préalable.
👉🏼 Même si l’ordonnance peut être valable jusqu’à 12 mois selon le cas, l’accord préalable peut devoir être renouvelé si les soins se poursuivent.
Voilà, vous savez tout sur la demande d’accord préalable ! Vous avez d’autres interrogations à ce sujet ? Vous n’avez pas trouvé l’information que vous recherchiez ? Pas de problème, vous pouvez formuler votre question en commentaire, nous y répondrons avec grand plaisir !
Lorsque pas de retour de l’entente préalable la sécurité peut-elle demander des indus sur ces soins 2 ans apres
Bonjour,
Oui, la CPAM peut, dans certains cas, réclamer un indu deux ans après les soins. Toutefois, si une demande d’accord préalable complète a bien été reçue par la caisse et qu’aucun refus n’a été notifié dans les 15 jours, l’absence de réponse vaut accord de prise en charge.
Cet accord n’empêche cependant pas la CPAM d’effectuer ensuite un contrôle sur la facturation : conformité des soins à la prescription et à la demande d’accord, cotations appliquées, nombre de passages, respect de la NGAP, etc. Un indu peut donc être réclamé si une irrégularité est constatée.
À noter que l’action en recouvrement d’un indu auprès d’un professionnel de santé se prescrit en principe par 3 ans à compter du paiement concerné.
Marion de CBA.
Bonjour,
Nous avons une patiente ( diagnostic Alzheimer)chez qui nous allons tous les matins pour distribution de TTT. Depuis peu elle oublie de prendre son TTT du soir nous devons donc intervenir aussi le soir. L’entente préalable a déjà été pour une fois par jour, devons nous la refaire pour les 2 passages?
Merci de votre retour
Bonjour,
Oui, si la demande d’accord préalable initiale a été faite pour un passage par jour et que vous devez désormais intervenir matin et soir, il est préférable de réaliser une nouvelle DAP correspondant aux deux passages quotidiens.
Si l’ordonnance initiale mentionne également un seul passage par jour, il faudra auparavant demander au prescripteur une nouvelle prescription précisant les deux passages quotidiens.
Cela permet de sécuriser la prise en charge et d’éviter tout risque d’indu lors de la facturation.
👉 En cas de doute sur votre situation précise, nous vous conseillons toutefois de vous rapprocher directement de votre CPAM ou du service médical de l’Assurance Maladie, qui pourra vous confirmer la marche à suivre.
Belle journée à vous,
Marion de CBA
Bonjour,
Lors d’un changement de cabinet comment savoir si la demande a bien été réalisée (et éviter les surprises d’indus) ? Lors d’une demande il faut préciser le nombre de séances, si ce nombre est amené à changer (augmentation des passages suite à une augmentation des posologies), doit-on faire une nouvelle demande ?
Merci bien.
Bonjour,
En cas de changement de cabinet, demandez une copie de la DAP et, si possible, une preuve de sa réception par la CPAM. Sans justificatif, mieux vaut vérifier auprès de la caisse ou refaire une demande pour sécuriser la facturation.
Si le nombre de passages augmente par rapport à la demande initiale, une nouvelle prescription et une nouvelle DAP sont nécessaires.
Bonne journée.
Marion de CBA.
L accord prealable numérisé via le logiciel pro est il a imprimer systématiquement et a envoyer par courrier ou celui-ci est il envoyé lors de la teletransmission via le logiciel pro?
bonjour
nous sommes 4 infirmiers travaillant ensemble à passer chez le patient notre jour de travail .chacun de nous doit il faire une demande d entente pour le patient ?ou une seule dep pour le patient suffit pour les 4
merci pour votre reponse
Bonjour,
En principe, une seule demande d’entente préalable suffit pour le patient et la prescription concernée. Elle n’a pas à être refaite par chacun des 4 infirmiers du cabinet. En revanche, chaque infirmier facture ensuite les actes qu’il réalise effectivement lors de son passage, selon les règles de cotation applicables.
Par prudence, en cas de doute sur un dossier précis, le plus sûr reste de vérifier auprès de votre CPAM, car certaines situations particulières peuvent nécessiter une confirmation.
Belle ournée à vous,
Marion.