Quand on débute en libéral, la pratique du tiers payant n'est pas évidente à comprendre. C'est quoi le tiers payant ? Pour quels patients est-il obligatoire ? Comment se passe le conventionnement avec les mutuelles ? Comment le facturer en tant que praticien ? Si vous êtes nouvelle installée en tant qu'infirmière à domicile, vous vous posez certainement toutes ces questions et elles sont légitimes ! Alors aujourd'hui, on vous explique tout pour que vous puissiez faire vos premiers pas en libéral sereinement.
Le tiers payant : c'est quoi ?
Le tiers payant permet aux bénéficiaires de l'Assurance Maladie de faire l'avance des frais médicaux. Cela signifie que vos patients n'ont pas besoin d'avancer les frais concernant leurs dépenses santé. En tant que professionnel de santé, ces frais vous sont remboursés directement par l'Assurance Maladie et les mutuelles grâce au conventionnement tiers payant.
Le tiers payant peut-être intégral ou bien partiel :
- Pour un tiers payant intégral, votre patient n'a aucun frais à payer et vous serez réglés par la sécurité sociale et les mutuelles grâce à la télétransmission.
- Pour un tiers payant partiel, votre patient est redevable du ticket modérateur (dépenses qui restent à sa charge) ou diverses participations forfaitaires, et le reste vous sera réglé directement. Cette pratique s’appuie sur une base de remboursement partiel.
En tant qu'infirmière libérale, vous avez le choix entre pratiquer ou non le tiers payant. Si vous décidez de ne pas le pratiquer, les règlements des soins seront effectués intégralement par le patient qui devra ensuite se faire rembourser par sa caisse d'Assurance Maladie et Mutuelle.
Le tiers payant : pour qui est-il obligatoire ?
Cependant, il est obligatoire de pratiquer le tiers payant dans les situations suivantes :
- honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'Aide Médicale de l'État (AME) ;
- soins dispensés à un patient en Affection de Longue Durée (ALD) ou pris en charge au titre de l'assurance maternité;
- soins en lien avec un acte de terrorisme.
Dans ce cas, les patients en question doivent présenter aux professionnels de santé leur carte Vitale à jour accompagnée d’une attestation liée à leur situation.
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Le tiers payant : comment le facturer ?
Les modalités de facturation du tiers payant dépendent de la situation de votre patient ainsi que des complémentaires :
- Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, de l'AME, ou dans une situation sociale particulière :
Votre logiciel infirmier doit vous permettre de paramétrer les modalités de paiement que vous souhaitez retenir, c'est-à-dire cocher : "exonération du ticket modérateur", "l'assuré n'a pas payé la part obligatoire" et "l'assuré n'a pas payé la part complémentaire". Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l'AME, vous devrez préciser "C2S" ou "AME".
- Si votre patient a été victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP) :
Votre logiciel de facturation doit vous permettre de paramétrer les modalités de paiement que vous souhaitez retenir, autrement dit cocher "l'assuré n'a pas payé la part obligatoire" et "l'assuré n'a pas payé la part complémentaire" et cocher la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie. Vous devrez aussi indiquer le numéro ou la date de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle de votre patient. Ces éléments sont indiqués sur la "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle"
Si vous souhaitez pratiquer le tiers payant pour des patients qui ne sont pas en situation particulière, alors dans ce cas, vous devrez au préalable vous conventionner avec les mutuelles.
Comment se conventionner avec les mutuelles ?
Le conventionnement avec les mutuelles signifie passer un contrat avec chaque organisme payeur. Pour vous conventionner, vous devrez contacter chaque mutuelle, remplir un dossier et signer une convention. L'organisme vous demandera les éléments suivants :
- votre BAL FSE ;
- une feuille de soin barrée vierge où figure votre nom, prénom et numéro de facturation.
- un RIB (Relevé d'Identité Bancaire).
Autre option : l'organisme interAMC (TPComplémentaire). Grâce à l'interAMC, vous pouvez pratiquer le tiers payant avec 80% des mutuelles. Pour cela, vous devrez vous rendre sur leur site internet, insérer votre CPS puis suivre les étapes. Vous pourrez par la suite pratiquer le tiers payant avec les mutuelles du groupement interAMC 5 jours ouvrés après votre inscription.
Comment se conventionner avec toutes les mutuelles infirmière libérale ?
Il est de la responsabilité de l'infirmière de compléter un dossier et de conclure une convention avec chaque groupe de mutuelles (environ une dizaine en France). En conséquence, elle doit vérifier les droits complémentaires de chaque patient et mettre à jour les informations sur les fichiers de son logiciel de travail.
Comment se conventionner avec les mutuelles sur l'application agathe YOU ?
Pour vous conventionner avec les mutuelles depuis votre logiciel agathe YOU :
- En haut à droite de votre écran, cliquez sur votre avatar.
- Allez dans la section Liens utiles.
- Choisissez ensuite Conventionnement mutuelles.
Sur cette page, vous trouverez toutes les informations nécessaires ainsi qu’un lien vers le site InterAMC, une plateforme qui regroupe une grande majorité des mutuelles et de leurs groupes. En quelques clics, vous pourrez vous conventionner avec de nombreuses mutuelles à la fois !
Ensuite, sur le site InterAMC :
- Utilisez votre carte CPS pour vous connecter.
- Remplissez le formulaire en ligne avec vos coordonnées et votre RIB pour être payée correctement.
En cas de problème ou de question, vous pouvez facilement contacter l’InterAMC via leur numéro de téléphone, disponible dans la section "Contact" du site.
Comment indiquer à votre logiciel que vous êtes conventionnée ?
Une fois votre conventionnement validé, retournez dans votre logiciel agathe YOU et :
- Cliquez sur "J'ai déjà signé les conventions" pour enregistrer cette information.
- Si vous étiez déjà conventionnée via un autre logiciel, c’est aussi à cet endroit que vous pourrez le signaler.
⚠️ Attention ! Si cette étape n’est pas complétée, lorsque vous entrerez une ordonnance avec une mutuelle, le logiciel vous demandera de confirmer si vous êtes bien conventionnée. Cela permettra d'éviter des rejets éventuels.
Le tiers payant : les avantages et inconvénients
Le principal avantage de pratiquer le tiers payant quand on est infirmière libérale, c'est d'obtenir un règlement sous 5 jours une fois la FSE envoyée grâce à un logiciel de télétransmission et facturation. Le pratiquer est également très appréciable pour les patients qui n'auront aucune avance de frais à payer.
Le principal inconvénient, c'est d'être parfois victime d'impayés et de factures rejetées par les caisses pour diverses raisons : situation bénéficiaire inconnue, droits non ouverts, erreur de télétransmission, ETM non trouvée... Vous devez donc vous assurer que vous avez bien reçu les paiements bancaires liés aux factures télétransmises et relancer les organismes si besoin en cas de rejets et impayés.
Et vous savez quoi ? Pour limiter le risque d'impayés, l'application infirmière agathe YOU vient de sortir une nouvelle fonctionnalité qui permet de retrouver tout l'historique des mutuelles du patient en mobilité. Sans oublier qu'Agathe donne aussi des conseils pour toujours utiliser la mutuelle qui correspond et ainsi limiter les risques d'impayés. Bref, pratiquer le tiers payant et gérer les mutuelles avec agathe YOU, c'est simple comme bonjour !
Et vous, pratiquez-vous le tiers payant ? Avez-vous des conseils à partager aux nouvelles infirmières libérales installées ?
