Les soins à domicile prodigués par l’infirmière libérale sont en principe directement remboursés par l’Assurance Maladie. Mais vous n’êtes pas sans savoir que pour le remboursement de certains d’entre eux, vous êtes soumise à une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance Maladie. Ah non ? Vous ne saviez pas ? Vous débutez en libéral et vous vous dites : c’est quoi l’accord préalable de la Sécurité Sociale ? Quels sont les actes infirmiers concernés ? Comment effectuer une demande d’accord préalable ? Et bien, pas de panique, on vous dit tout dans cet article ! Vous serez rodée sur le sujet et vous pourrez facturer vos actes infirmiers en bonne et due forme !
L'accord préalable de la Sécurité Sociale, c'est quoi ?
Certains actes médicaux spéciaux peu pratiqués ou bien considérés comme coûteux requièrent l’accord préalable de la caisse d’Assurance Maladie avant toute prise en charge. Aussi appelée entente préalable, cette procédure permet à la Sécurité Sociale de contrôler le bien-fondé des actes concernés et d’éviter certains abus.
En tant qu’infirmière libérale, vous devez donc vous assurer que votre patient a bien envoyé une demande d’accord préalable à l’Assurance Maladie avant toute réalisation d’un acte soumis à cet accord. Vous êtes tenue d’informer votre patient sur la nécessité de faire cette demande d’accord préalable auprès de sa CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Sinon, les frais induits seront à sa charge et non remboursés. Avec l’accord préalable, l’Assurance Maladie s’engage à rembourser les soins, traitements et actes infirmiers spéciaux demandés par le patient.
Quels sont les actes infirmiers soumis à la demande d'entente préalable ?
Les actes infirmiers ou traitements soumis à la demande d’accord préalable sont indiqués par les lettres AP (Accord préalable) dans la Nomenclature infirmière (NGAP). On retrouve notamment toutes les cotations en AIS, sans exception, puisqu’il s’agit d’actes de soins d’hygiène qui ne sont pas réalisés sur la base d’une prescription médicale. D’ailleurs, dans le cas d’un AIS inscrits dans le BSI (Bilan de Soins Infirmiers), les AIS sont considérés comme bénéficiant de l’accord préalable. Le BSI étant transmis à l’Assurance Maladie avant sa mise en œuvre, il n’est pas nécessaire de faire une demande d’accord préalable en plus.
Comment demander un accord préalable à l'Assurance Maladie ?
Si l’accord préalable est nécessaire, c’est à vous de remplir et signer un formulaire de demande d’accord préalable. Pour cela, vous devrez indiquer :
- le nom et prénom de votre patient, sa date de naissance, son n° de sécu, sa caisse de rattachement et son adresse postale ;
- le nom du prescripteur, la nature et le motif de l’acte (ex : AMI 10 1 fois par jour pendant 5 jours dimanches et jours fériés) et la date ;
- vos deux signatures.
Vous pouvez remplir un formulaire de demande d’accord préalable en ligne sur l’espace des professionnels de santé amelipro ou bien directement depuis votre logiciel infirmier agathe YOU. Sur agathe YOU, la demande d’accord préalable se fait directement depuis l’application et depuis l’ordinateur. Comment ça marche ? C’est très simple, quand vous allez créer votre ordonnance concernée sur l’application infirmière agathe YOU, celle-ci va vous proposer directement la création de l’accord : simple, rapide et efficace !
Sinon, si vous préférez le faire en version papier, vous pouvez compléter le formulaire papier correspondant à votre prescription :
- Demande d’accord préalable – Assurances maladie, maternité ou accident du travail/maladie professionnelle
- Demande d’accord préalable – examens de biologie médicale
- Demande d’accord préalable – prescription médicale de transport
- Demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile
Où envoyer une demande d'accord préalable CPAM ?
Ensuite, vous devrez remettre le formulaire à votre patient qui devra compléter la partie le concernant, joindre l’original de l’ordonnance, puis adresser les deux papiers (demande + ordonnance) au service médical de sa CPAM à l’attention de « M. le Médecin conseil ». À noter qu’il est courant que ce soit finalement l’IDEL qui se charge d’envoyer le formulaire et l’ordonnance.
Nous vous conseillons de garder précieusement la photocopie de ces deux documents.
Quand faire une demande d'entente préalable ?
En cas d’urgence manifeste, vous êtes autorisé(e) à effectuer l’acte médical ou à débuter le traitement nécessaire. Toutefois, il est impératif que vous soumettiez une demande d’accord préalable en précisant clairement « Acte d’urgence ». Cette demande doit être transmise au service médical au plus tard le premier jour du traitement.
Comment savoir si la demande d'entente préalable a été acceptée ?
La CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour se prononcer, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable. En cas d’absence de réponse, passé ce délai, cela vaudra pour une acceptation.
En cas d’urgence, vous pouvez pratiquer l’acte ou débuter le traitement avant de faire la demande, mais vous devrez mentionner « Acte d’urgence » lorsque vous ferez la demande d’accord préalable. Elle doit être adressée au plus tard le premier jour du traitement.
Combien de temps est valable un accord préalable ?
L’accord préalable délivré par l’Assurance Maladie est valable pour une durée de 6 mois. Passé ce délai, si les soins infirmiers et les traitements sont toujours nécessaires, le patient devra effectuer une nouvelle demande d’accord préalable.
Voilà, vous savez tout sur la demande d’accord préalable ! Vous avez d’autres interrogations à ce sujet ? Vous n’avez pas trouvé l’information que vous recherchiez ? Pas de problème, vous pouvez formuler votre question en commentaire, nous y répondrons avec grand plaisir !
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Pour les soins d’hygiène faut-il encore faire une entente préalable ou faire obligatoirement un BSI ?