En tant qu'infirmière libérale, vous pouvez faire l'objet de contrôles initiés par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). L'objectif étant d'étudier une partie de votre activité, notamment la facturation et la tarification de vos actes infirmiers. Si elle met en évidence des manquements ou si elle considère que votre activité est atypique, vous pouvez alors être confronté au recouvrement d'indus CPAM ! Vous avez déjà fait face à une notification d'indu ? Vous ne savez pas comment réagir ? Pas de panique, ça arrive ! La cotation des actes infirmiers, ce n'est vraiment pas évident. D'autant que les interprétations sont parfois trompeuses. L'objectif de cet article est de vous fournir des informations claires et concises sur les indus CPAM. ? Nous vous partageons les recours possibles après une notification d'indus CPAM ainsi que les bonnes pratiques à adopter pour les éviter à l'avenir ! En comprenant pleinement le processus de recouvrement des indus CPAM, vous serez mieux préparées à y faire face à l'avenir.
Bien comprendre les indus CPAM
Qu'est-ce qu'un indu CPAM ?
Si vous débutez tout juste en tant qu'infirmière libérale, vous ne savez pas forcément à quoi correspond un indu CPAM ! En fait, il s'agit d'un montant facturé en trop ou un montant non justifié, qui a été initialement remboursé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). Si vous recevez une notification d'indu, c'est que vous avez fait l'objet d'un contrôle de votre CPAM et qu'elle vous réclame de rembourser ce montant perçu.
Comprendre et traiter les indus CPAM est essentiel, car cela peut avoir un impact direct sur votre trésorerie et votre rentabilité. Les indus non récupérés peuvent entraîner des pertes financières significatives et compromettre la viabilité de votre activité professionnelle.
Quelles sont les raisons courantes des indus CPAM ?
Les notifications d'indus CPAM peuvent survenir pour différentes raisons. Ils peuvent varier en termes de montant et de fréquence. Les erreurs de facturation et de tarification sont l'une des causes principales. Cela peut inclure :
- des erreurs de codage, des erreurs de cotation ou des problèmes liés aux informations du patient. Par exemple, une facturation incorrecte d'un acte infirmier ou l'utilisation d'un code erroné peut entraîner un indu CPAM ;
- des informations manquantes ou inexactes sur le patient, telles que son numéro de Sécurité sociale ou son régime d'assurance maladie, peuvent également conduire à des indus CPAM ;
- des non-conformités avec les règles de remboursement établies par la CPAM, telles que des dépassements d'honoraires non autorisés, peuvent également entraîner des indus.
Les contrôles et notifications d'indus par la CPAM
Quels sont les différents types de contrôles ?
Votre Caisse d'Assurance Maladie (CPAM) peut décider de réaliser différents types de contrôles dès lors qu'un signalement ou une plainte a été déposée, ou qu'une activité atypique a été décelée. ?Pour vérifier la conformité de votre activité d'infirmière libérale, il existe 3 types de contrôles :
- Les contrôles administratifs : ? l'objectif est de vérifier la conformité de vos documents administratifs et de vos informations fournies. Ils peuvent inclure la vérification des données d'identification, des informations relatives à votre activité libérale, telles que le numéro d'inscription à l'Ordre des Infirmiers, l'ouverture de compte professionnel...
- Les contrôles de conformité des actes et des prestations : ? l'objectif est de s'assurer que vos actes facturés sont conformes aux règles et aux tarifs établis. Ils visent à vérifier l'adéquation entre les actes réalisés et facturés, les prescriptions médicales, les dates de réalisation des actes, les justificatifs d'intervention, les frais de déplacement, les dépassements d'honoraires...
- Les contrôles de la pertinence des actes : ? l'objectif est d'évaluer si les actes facturés sont médicalement justifiés et conformes aux recommandations et protocoles en vigueur.
Comment est adressée la notification d'indu ?
Si la CPAM identifie une anomalie liée à votre activité d'infirmière libérale, une notification d'indu vous sera adressée par lettre recommandée avec accusé de réception. Vous avez alors 1 mois pour transmettre des observations ou demander un entretien. On vous détaille les étapes dans la seconde partie !
Le recouvrement des indus CPAM
Quels sont les recours possibles après une notification d'indu ?
Vous venez de recevoir une notification d'indu par votre CPAM ? Elle vous réclame de rembourser des sommes qu'elle vous a versés ? Pas de panique, vous n'êtes pas la seule dans ce cas ! On vous explique les possibilités d'actions que vous pouvez entreprendre avant de vous résigner à les rembourser !
Voici les recours possibles si vous recevez une notification d'indu par la CPAM :
- ✒️ La CPAM vous notifie d'un constat d'anomalies avec mention des griefs retenus à votre encontre. Vous avez alors 1 mois pour faire valoir vos observations par écrit ou lors d'un entretien. Si l'entretien est accordé, vous avez la possibilité de vous y rendre assisté d'un avocat ou d'un confrère. Un compte-rendu devra être transmis dans les 15 jours suivants l'entretien pour le retourner signer avec ou sans réserves.
- ❌ Si la CPAM maintient son indu malgré vos observations, elle doit alors vous le notifier par lettre recommandée avec accusé de réception.
- ⚖️ Si vous souhaitez contester cette notification d'indu, vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir la Commission de recours amiable. Vous devrez soumettre une demande écrite expliquant les raisons pour lesquelles vous contestez l'indu et fournir tous les documents justificatifs pertinents. La commission de recours amiable dispose ensuite, elle aussi, d'un délai de 2 mois pour prendre une décision. À savoir que : absence de décision = demande implicitement rejetée !
- ❌ Si la demande est rejetée, vous avez 2 mois pour procéder au paiement. Sinon, vous pouvez saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire pour un recours contentieux. Cette étape nécessite l'assistance d'un avocat spécialisé en droit de la Sécurité sociale.
- ⚖️ La CPAM dispose d'un délai de 3 mois pour adresser un courrier précisant la nature de la faute retenue, le montant de la somme à payer et les suites envisagées. À défaut, vous pourrez considérer que la CPAM renonce tacitement à engager des poursuites à votre encontre.
- ❌ Si une mise en demeure vous est adressée, vous avez 1 mois pour vous acquitter de la somme. Si vous ne donnez pas suite, une majoration de 10 % sera appliquée.
À noter que la CPAM peut prélever directement sur vos flux de facturation après vous avoir adressé la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.
Que faire si la CPAM engage une procédure de pénalité ?
La CPAM peut engager une procédure de pénalité si le délai de recours est dépassé. Dans ce cas, elle estime que votre erreur ou votre faute commise ne peut avoir été faite de bonne foi. Elle peut solliciter une pénalité allant jusqu'à 70 % du montant de l'indu.
À la réception de la notification de pénalités financières, vous aurez 1 mois pour faire parvenir vos observations à la CPAM. Vous pourrez faire un recours en saisissant la Commission des Pénalités. Après expiration de ce délai, la CPAM peut :
- abandonner la procédure,
- notifier un avertissement dans les 15 jours,
- poursuivre la procédure en vous notifiant le montant de la pénalité fixé.
Comment se défendre face à un recouvrement d’indus CPAM ?
Afin de vous défendre face à un recouvrement d'indus CPAM, vous pouvez avoir recours à un avocat dès la première étape du contrôle. Pour cela, vérifiez la couverture définie par votre assurance protection juridique. Si vous n'en avez pas, c'est une option que nous vous conseillons vivement de prendre dans votre assurance Responsabilité Civile Professionnelle (RCP infirmier libéral).
Ensuite, vous pouvez aussi faire appel aux syndicats infirmiers libéraux. Ils sont de très bons conseils et peuvent vous aiguiller pour choisir un avocat spécialisé. Ils peuvent aussi vous accompagner dans les démarches à entreprendre.
Dans tous les cas, il vous faudra faire preuve de patience tout au long du processus de défense. Gardez une trace de toutes les correspondances et des échanges avec l'organisme de recouvrement.
Prenez le temps de rassembler toutes les preuves et les documents nécessaires pour défendre votre position. Cela peut inclure des prescriptions médicales, des dossiers médicaux, des rapports d'intervention, des feuilles de soins, des factures, des relevés d'activité, etc. Ces éléments seront essentiels pour étayer votre argumentation et démontrer que les actes ou prestations en question ont été réalisés conformément aux règles applicables.
Les bonnes pratiques pour éviter les indus CPAM
Pour éviter des indus CPAM à l'avenir , voici les bonnes pratiques à adopter :
- Assurez-vous de comprendre les tarifs applicables, les actes et prestations couverts, ainsi que les conditions de remboursement. Restez informé des mises à jour et des éventuelles modifications des règles de facturation (changements dans la NGAP).
- Tenez des dossiers complets et précis : cela comprend les prescriptions médicales, les dates et heures des interventions, les actes réalisés, les informations sur les patients, les justificatifs d'intervention, etc. Une documentation détaillée facilitera la justification de vos factures en cas de contrôle ou de demande d'information de la part de la CPAM.
- Vérifier attentivement les informations de vos patients avant de réaliser une prestation, telles que leur numéro de sécurité sociale, leur régime d'assurance maladie, leur mutuelle, etc. Assurez-vous que les informations fournies sont correctes et à jour pour éviter tout problème de remboursement.
- Vérifier régulièrement vos relevés d'activité, vos paiements reçus, les rejets de remboursement et les éventuels retours d'informations de la part de la CPAM.
- Participez à des formations continues et consultez les ressources mises à votre disposition sur notre blog La Ruche des IDEL tel que le super guide de la cotation IDEL (la NGAP, c'est du gâteau). Retrouvez aussi toute l'actualité infirmière sur nos réseaux sociaux : Facebook et Instagram !
- N'hésitez pas à contacter la CPAM en cas de doute ou de questionnement sur un aspect de la facturation pour obtenir des clarifications.
- Utilisez un logiciel de facturation et gestion de cabinet qui vous permettra de minimiser vos erreurs de cotation ! L'application infirmière agathe YOU par exemple est un excellent logiciel pour calculer automatiquement vos actes au moment de la saisie et rechercher une cotation par mot-clé ou par catégorie !
En suivant ces bonnes pratiques, vous pouvez minimiser les risques d'indus CPAM et maintenir une facturation conforme. Il est également recommandé de consulter régulièrement les directives spécifiques de la CPAM de votre région pour vous assurer de respecter les procédures et les exigences particulières.
Et vous, avez-vous des conseils à partager à vos collègues IDEL qui font face à des recouvrements d'indus ?
