Je me suis clairement positionné lors d'une précédente chronique sur l'importance de l'écho doppler qui pour moi, est un examen prérequis à tout traitement visant à comprimer les Membres Inferieurs. La contre-indication majeure à la compression est un mauvais état artériel (micro et macrocirculation). J'avais, pour ne pas embrouiller ma démonstration, occulté un autre examen non invasif, la mesure de l'IPS (Indice de Pression Systolique). Nous allons donc aujourd'hui le définir et expliquer son intérêt
Définition de l'Index de Pression Systolique (IPS)
Depuis les années 50, Winsor puis Carter ont décrit une perte de charge sur un membre inferieur avec AOMI (Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs), définissant l'IPS comme un test diagnostique non invasif de cette pathologie.
Elle repose sur le recueil des pressions systoliques des Membres Inférieurs et humérales et l'établissement d'un rapport pression cheville/pression humérale.
Indications
L'index de Pression Systolique est à examiner dans différents cas de figure :
- la suspicion d'aomi, et/ou le suivi de sa progression
- un patient avec des facteurs de risques dont vous ne trouvez pas les pouls distaux (tibiale, pédieuse)
- en cas de plaie chronique
- pour les personnes âgées alitées avec escarres
- chez les diabétiques
- pour le dépistage des Facteurs de Risques Cardiovasculaires
Technique pour mesurer l'IPS
Une formation préalable est indispensable afin de garantir une mesure correcte
Le patient doit être allongé depuis au moins 10 mn
On effectue :
- Une mesure de la pression systolique brachiale à l'aide du garrot et de la sonde doppler (on garde la mesure la plus haute)
- Une mesure de la pression systolique tibiale postérieure et pédieuse (on garde la mesure la plus basse)
IPS = Pression Systolique cheville / Pression Systolique bras
Valeurs de l'IPS
La valeur normale est entre 0,9 et 1,3.
>1,3 : médiacalcose : artères incompressibles (calcifiées) (risque mortalité cardio-vasculaire à 10ans multiplié par 2)
< 0,9 : Artériopathie +/- compensée en fonction de la valeur (risque mortalité cardio-vasculaire à 10ans multiplié par 2,5)
0,7<< 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse, AOMI compensée (contre-indication étirement long)
< 0,6 : plaie artérielle, claudication intermittente, douleur décubitus (contre-indication compression)
Il faut évidemment confronter ces chiffres à l'étude clinique du patient
Pathologies artérielles ou veineuses
D'abord petit rappel sur la différence des pathologies artérielles ou veineuses
Pathologies veineuses :
- Souvent dermite ocre (peau marron à cause du fer présent dans les globules rouges qui migre dans les tissus environnants par la porosité des veines)
- Varices, atrophie blanche
- OEdèmes cheville
- Plaies sont grandes, retro-malléolaires, cartographiées, moins douloureux, avec fibrine et exsudat
Pathologies artérielles :
- Perte des pouls distaux
- Cyanoses
- Dépilation du membre, peau mince
- Plaies petites, creusantes, douloureuses, bords ronds, sous malléolaires
Pathologies mixtes :
Le patient présente un réseau vasculaire abimé tant sur le plan veineux qu'artériel mais partiellement compensé.
Nous savons aujourd'hui, que nous pouvons mettre en place une compression douce, à allongement court, soit par des bandes idoines (Rosidal par exemple) ou avec la seule bande à allongement court des Kits multicouches (bande blanche chez Urgo K2 par exemple).
Donc l'allongement court c'est-à-dire peu élastique, contient comme un plâtre, et permet aux personnes mobiles, de générer un retour veineux amélioré par l'impact de la contraction musculaire à la marche contre la contention et de refluer vers l'intérieur de la jambe en provoquant une pulsion montante.
Du coup, au repos (allongé) la pression est faible, donc le port est inutile la nuit, et quoiqu'il en soit, mieux supporté.
L'allongement long, c'est à dire compressif, efficient même au repos, permet une diminution de l'oedème dans l'insuffisance veineuse et garantie un contrôle de l'état cutané par l'amélioration de sa perfusion.
Pour imager l'action de la compression, afin de décider le patient à essayer de mettre des bandes lorsqu'il refuse, je compare avec le pincement du bout d'un tuyau d'arrosage, ce qu'on a tous fait dans le jardin pour allonger la longueur du jet....la métaphore aide souvent à l'observance du patient.
Pour conclure mon propos sur l'IPS, trois éléments sont à noter :
- la formation et un usage fréquent permet de limiter les erreurs de manipulations
- le risque d'un faux négatif lié à une possible sténose de la sous-clavière oblige la mesure sur les deux bras
- l'artériopathie à médiacalcose génère une mesure aléatoire
Il existe un examen, visant à prendre la pression systolique à l'orteil, à l'aide d'un laser-doppler, beaucoup plus fiable car moins impacté par l'incompressibilité des artères. Des études ont montré que 14 à 27% des patients avaient une pression d'orteil pathologique alors que la pression de cheville était normale dans les populations à risque d'AOMI, diabétiques ou dialysés. Il est pourtant peu utilisé?
Les limites de l'IPS
L'Index de Pression Systolique, aujourd'hui non nomenclaturé, est chronophage et pas fiable à 100%. En effet, il est opérateur dépendant et pourvoyeur de faux négatifs nécessitant une comparaison clinique qu'il faut maîtriser, avec parfois des complications opératoires liées à des plaies ou des ?dèmes.
Donc pour résumer :
- l'IPS à la cheville est trop souvent défaillant dans le diagnostique des ICC (Ischémie Chronique) et leur pronostic
- les appareils coutent chers, encore plus pour la pression d'orteil
- hors contexte de structure, je ne vois pas l'intérêt de prendre le risque d'une mauvaise mesure, alors que face à un tableau clinique fréquent dans nos visites, lymph?dème, ?dème, suspicion phlébite, ulcères mal définis, chronicité de plaie sans compression, il faut formaliser l'état de santé du patient à cet instant afin de lui donner le plus de chance vers une prise en charge adaptée.
Dans un avenir proche peut être, la technologie permettra la simplification de l'appareillage... En attendant, je réitère mon conseil de travailler avec le médecin ttt ainsi que le spécialiste vasculaire en mettant en place une stratégie de communication en trinôme, afin de raccourcir les délais de prises de rendez-vous. Parfois il ne s'agit pas d'une urgence, et souvent le patient a besoin de temps et d'un gros travail d'ETP (Education Thérapeutique) pour prendre conscience du bien fondé des traitements et des ressources à mettre en place (compression, drainages lymphatiques?).
L'échodoppler artériel ou artérioveineux permettra un état des lieux des MI du patient afin d'apprécier l'oblitération artérielle distale ou le développement d'une collatéralité. Il permettra également un meilleur suivi de l'évolution de la pathologie, donnant au patient par l'avis éclairé du vasculaire, un argument supplémentaire à son observance.
La chronique de Jean-Pascal
Jean-Pascal est infirmier libéral et ambassadeur CBA. Il lui tient à coeur de partager son expertise et ses connaissances avec la communauté. Il nous propose régulièrement sur La Ruche sa chronique piquante et décalée.
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